Анкета бесплатного доступа (old)

Основные данные

Ваши ФИО полностью*

Дата Вашего рождения*

Личная электронная почта*

Регион проживания*

Адрес регистрации*

Мобильный телефон

Данные по уходу

Кем Вам приходится человек, за которым осуществляете уход?

Укажите полностью Фамилию Имя Отчество человека, за которым ухаживаете?*

Дата рождения Вашего близкого?*

В каком районе проживает близкий человек, за которым Вы ухаживаете?

Как давно Вы ухаживаете за близким?

Помогают ли Вам в уходе за близким человеком члены Вашей семьи или родственники?

Обращались ли Вы в организации за оказанием помощи по уходу?

Пользуетесь ли Вы платными услугами сиделок или помощников по уходу?

С какими трудностями сталкиваетесь при уходе?

Какое нарушение является определяющим в состоянии здоровья у вашего близкого?

* — поля, обязательные для заполнения.